処方ミス：国民健康保険五箇診療所で薬を

処方ミス：国民健康保険五箇診療所で薬を　一時意識障害で入院　／島根

毎日新聞社(2008年10月24日)

　隠岐の島町の国民健康保険五箇診療所で今年５月、同町の９０歳代の女性に誤って薬を処方するミスが起きていたことが分かった。
女性は一時意識がもうろうとし入院を続けていたが、現在は回復しており、後遺症もないという。
同診療所と町は女性と家族に謝罪し、町が慰謝料や医療費など約８４万円を支払う示談が成立している。

　同診療所によると、女性は心不全の治療で通院。５月２９日の受診時に、心臓病治療薬「ラニラピッド」ではなく、同じような形状の血糖値を下げる薬「ダオニール」を処方した。
女性は翌日から服用し６月４日朝、低血糖のため意識がもうろうとなり、公立隠岐病院に入院。その後も服用を続け、松江赤十字病院に転院した２３日にミスが発覚したという。

　二つの薬はすぐ近くに保管してあったため看護師が間違え、他の薬と一緒に服用日ごとに小分けするために、包装から取り出されていたため、誰も気づかなかったという。

　同診療所の古川公平事務長は「大変申し訳なく思う。薬のチェックを二重にするなど、再発防止に努めたい」と話した。【細谷拓海】

ここまで引用

この記事について、「処方ミス」とありますが正確には看護師の「調剤ミス」が正解ですね。

つまり、処方ミスは、医師が薬の量を間違えて、また違う薬を書いて看護師がそのとおり調剤して事故が起きたら、医師の責任です。

この場合は、医師の処方は正しかったけど、調剤する看護師が間違ったのですから「調剤ミス」が正しいです。

全国的にも、多くの違反が当たり前のようになっていますが、看護師の調剤も違反です。
もっと正確に言えば、もし薬剤師が、明らかに間違った医師の処方を気付かずに調剤したなら、薬剤師に責任が問われる場合もあります。

法令では、医師みずから調剤するか、薬剤師が調剤するのが正確ですが、いろいろな理由で大目に見られているようですが、そこに調剤ミスが発生する基本的な安全策が抜け落ちている様に思われます。

医師や看護師に責任をなすりつけ、薬剤師がカヤの外では、こんな医療過誤はこれからも起きる、と思います。